林佳明临证思录
行医22载，终日守在诊室，接诊、辨证、开方，也带着弟子跟诊学习。
经年累月沉淀下来许多临床思考，有成功的验案，也有走过的弯路。
开设《林佳明临证思录》这个专栏，便是把门诊真实体悟、经方思辨点滴整理记录，不求宏大理论，只讲临床能用的思路，与各位中医同道一同切磋，共同精进。
81. 小儿抽动勿独责肝风——"阴阳失调、心神浮越、脾虚湿停"四者错杂才是病根
我反复跟学生讲，小儿抽动症不能一见眨眼耸肩就平肝熄风。
很多孩子吃了天麻钩藤饮不但不见效，反而食欲更差、大便更稀。
为什么？
因为病机不在肝阳化风，而在阴阳失调、心神浮越、脾虚湿停、风痰内扰四者错杂。
小儿"脏腑娇嫩，形气未充"，阴阳易失调，心神易浮越；
脾常不足，运化失职，水湿内停，湿聚成痰；
痰浊内扰，肝风内动，则抽动不休。
我总结了一个"浮、动、虚、腻"四字辨证心法——浮：心神浮越，烦躁易怒，夜卧不宁；
动：不自主眨眼、耸肩、清嗓；
虚：纳呆、便溏、面色欠华；
腻：舌苔白腻或薄腻，脉弦细滑。
四字齐全，用桂枝加龙骨牡蛎汤加茯苓白术——桂枝汤调和阴阳，龙牡潜镇安神，茯苓白术健脾化湿。
眨眼、挤眉加蝉蜕、僵蚕、全蝎搜风通络；
喉中痰鸣加半夏、陈皮、桔梗化痰利咽。
曾治一5岁男孩，清嗓子、眨眼半年，烦躁纳差，用此方加减调理两月，抽动基本控制。
三分治，七分养，调畅情志、清淡饮食、规律作息才是防复发之关键。
82. 济川煎治肾虚便秘——"肾主二便"是虚秘治疗的铁律
习惯性便秘这个病，太多人一便秘就用大黄、番泻叶，越用越秘。
我反复讲，老年性便秘、大病久病后便秘、产后便秘，绝大多数都是虚证，不是实证。
苦寒泻下药短期通便，长期下去必然损伤阳气，肠道失去阳气温煦，传导蠕动更加无力。
张景岳创济川煎，专治肾虚精亏、开合失司型便秘，全方六味药——肉苁蓉温肾益精、润肠通便为君，当归养血润燥，牛膝补肾强腰、引药下行，枳壳宽肠下气，升麻升举清阳——"欲降先升"，泽泻利水渗湿泄浊。
我给学生的比喻是："肾虚便秘好比江河之中行船，河水不足则船只无法前行。肉苁蓉、当归如同添水，枳壳、升麻如同扬帆——水源充足，船帆舒展，船只自然下行。"辨别肾虚便秘的关键指纹是：
大便不干硬但努挣难下，便后气短乏力，伴腰膝酸软、畏寒肢冷、舌淡胖脉沉迟。
气虚明显加黄芪、白术，阳虚明显加附子、肉桂。通便是标，补肾才是本。
83. 半夏厚朴汤治梅核气——"痰气互结"四字，不能只盯着咽喉
很多人以为半夏厚朴汤就是个治梅核气的方子，这远远低估了它。
《金匮要略》说"妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之"，但我在临床上用这张方治的远不止咽喉异物感——咳嗽、声音嘶哑、焦虑抑郁、胃食管反流，只要病机是"痰气互结"，舌苔白腻、脉弦滑，半夏厚朴汤就是正治。
半夏化痰散结、降逆和胃为君，厚朴行气除满、助半夏散结降逆，一治痰、一治气，黄金搭档；
茯苓健脾渗湿绝生痰之源；
生姜宣散水气、和胃止呕；
苏叶理气宣肺、芳香化浊。五药合用，使痰化、气顺、脾健、肺宣。
我还常将半夏厚朴汤合开音汤——荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、薄荷、桔梗、甘草——治声音嘶哑。
痰气交阻于声道，风邪外袭肺气失宣，两方合用，痰气散则声道通，风邪去则肺气宣，声音自复。
口訣记住这样一句："咽中异物感+苔白腻+脉弦滑——半夏厚朴汤主之。
声嘶加上开音汤，内外兼治效更彰。"
84. 胆石症治在少阳阳明——"通腑利胆、调枢化石"六字治则
胆石症虽然病位在胆，但我从六经来看，核心在少阳阳明合病。
少阳枢机不利，胆腑郁热，胆汁瘀积；
阳明腑气不通，湿热下注，凝结成石。
我治胆石症最常用的就是大柴胡汤加减。
柴胡、黄芩和解少阳、清胆腑郁热；大黄、枳实通阳明腑气，给邪以出路——"六腑以通为用"；
白芍重用30-60g缓急止痛、柔肝解痉；
再加金钱草、海金沙、鸡内金"三金"利胆排石，乌梅酸敛柔肝、促进胆囊收缩，郁金行气活血。
但有一个关键——不是所有胆石症都实热。
胁痛伴便溏、畏寒、舌淡苔白者，是少阳太阴合病，宜柴胡桂枝干姜汤，柴胡黄芩清少阳、桂枝干姜温太阴，牡蛎软坚散结。
我治一位21岁男性，胆囊管结石8mm×5mm，上腹部疼痛连后腰，口干口苦、出汗多、脉弦，用大柴胡汤重用白芍60g缓急止痛，加乌梅、鸡内金、郁金化石排石，7剂后疼痛明显缓解。"石不泻而痛自止，胆腑通降方为治本。"
85. 痤疮首辨阴阳——"色红脓满多阳，色暗结节多阴"十五字定大局
我治痤疮二十多年，最大的体会就是——首辨阴阳，这是铁律。
阳证痤疮——疹色鲜红、脓疱饱满、灼痛拒按，伴口渴便秘、舌红苔黄，这是胃肠湿热或胆火循经上炎，正气未虚，只需祛邪。
枇杷清肺饮清肺经风热，茵陈蒿汤清阳明湿热，药佛汤（蒲公英、黄芩、大黄、山栀子、赤芍、丹皮、紫花地丁）清热解毒凉血——"热毒重的用药佛汤，肺热为主的用枇杷清肺饮。"阴证痤疮——疹色暗紫、结节坚硬、久不化脓，伴畏寒便溏、脉沉细、舌淡胖。
这是阳虚寒凝、本虚标实，越清热越糟。
我用柴胡桂枝干姜汤合温胆汤加减，上清少阳郁热、下温太阴寒湿，再逐步加白术60-90g健脾利水、附子15g温补肾阳。
曾治一42岁男性，满脸痤疮20年，前医屡用清热解毒无效，我辨为阴证——舌胖大苔腻浊、脉沉细、怕冷便溏，用柴胡桂枝干姜汤合温胆汤、五味消毒饮加减，白术从30g加到90g，附子从10g加到15g，四诊面后痤疮基本消退。
给了三句话给学生："阴证痤疮，温阳健脾化湿就是治本；不要被局部脓疱迷惑，要看舌脉全身；治慢性痤疮如炖汤，小火慢炖才入味。"
小结： 第十七天这五条——小儿抽动从阴阳失调脾虚论治、济川煎治肾虚便秘补中寓通、半夏厚朴汤治痰气互结不拘咽喉、胆石症少阳阳明通腑利胆、痤疮首辨阴阳勿见热投凉——病种各异，但"六经为纲、方证对应、首辨阴阳"这条主线始终不变。
与各位同道共勉。
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NjMyMTg1Nw==&mid=2648478796&idx=1&sn=8c2b0121529b4c617df62f52ee936183&chksm=87e24be2b095c2f4b37401f9485113bef96f73a3b4fd2addd4b20b3339a25c898f3bf24d1a56&scene=178&cur_album_id=4690755647444123651&search_click_id=#rd